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  • Klinische Studien Was sind klinische Studien? Welche Vorteile bieten klinische Studien den teilnehmenden Patienten? ... Diese und noch mehr Fragen werden in diesem Fokus-Thema beantwortet.



Hauptinhalte

Klinische Studien

Prim. Univ.-Prof. Dr. Christian Dittrich

Kaiser Franz Josef-Spital
3. Medizinische Abteilung-Zentrum für Onkologie und Hämatologie

Kundratstraße 3
1100 Wien

+43-1-601912301
+43-1-601912329

www.wienkav.at
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Prim. Univ.-Prof. Dr. Christian Dittrich ist in dieser Abteilung Abteilungsleiter.

Wozu dienen klinische Studien? Und welche Vorteile, aber auch Risiken haben Patienten im Fall einer Studienteilnahme? Univ.-Prof. Christian Dittrich vom Kaiser Franz Josef Spital in Wien gibt Antwort auf diesen Fragen.

Was sind klinische Studien?

Klinische Studien stellen die einzige Methode dar, wie auf wissenschaftlicher Basis und unter Berücksichtigung ethischer Standards Fortschritt auf dem Gebiet der Diagnostik, der Therapie und der Prävention von Erkrankungen – im vorliegenden Fall von Krebserkrankungen – erreicht werden kann. Man unterscheidet Studien in einem frühen Stadium der Testung (so genannte Phase I- und Phase II-Studien) von Studien der Phase III, die dem Vergleich von Neuem mit dem etablierten Standard dienen.

Jede Studie betritt gewissermaßen Neuland und ist mit einem Risiko des Unbekannten behaftet. Daher gilt es, in jedem Fall eine Risiko-Nutzen-Abwägung für den einzelnen Patienten zu treffen und dies mit diesem zu diskutieren. Bestimmte Umstände oder Situationen können dabei vom Patienten nicht beurteilt werden, und es ist die Verpflichtung des Experimentators, also des Studienleiters, für den Betroffenen vorauszudenken. Eine Studie ist immer als Angebot zu verstehen. In letzter Konsequenz muss der Patient die Entscheidung treffen.

Welche Vorteile bieten klinische Studien den teilnehmenden Patienten?

Klinische Studien stellen für viele Patienten die einzige Möglichkeit dar, wissenschaftlich fundierte und ethisch abgesicherte neue Therapien zu erhalten. Das betrifft sowohl medikamentöse Therapien als auch chirurgische Verfahren oder Strahlentherapien. Auch können Studien für Patienten, für die es keine reguläre Therapie gibt, oder die auf vorausgegangene Therapien resistent geworden sind, eine weitere Behandlungsmöglichkeit darstellen.

Positiv ist darüber hinaus, dass Patienten im Rahmen einer Studie durch die notwendigen, engmaschigeren und aufwändigeren Kontrollen, im Allgemeinen noch intensiver betreut werden als Patienten im Rahmen einer Routinebehandlung. Untersuchungen ergaben sogar, dass die Behandlung in Zentren, an denen Studiendurchführung etabliert ist, insgesamt zu besseren Behandlungsergebnissen führt. Das wirkt sich auch auf Patienten, die selbst nicht an einer Studie teilnehmen, positiv aus. Hintergrund: In solchen Zentren sind die wissenschaftliche Denkweise und die Auseinandersetzung mit wissenschaftlichen Entwicklungen so stark verankert, dass daraus Behandlungsvorteile erwachsen. Dies kann so weit gehen, dass das Ansprechen erhöht, die Zeit, in der der Tumor nicht fortschreitet, verlängert und letztlich auch das Gesamtüberleben positiv beeinflusst werden.

Wie laufen klinische Studien ab?

Grundsätzlich müssen für Studien zunächst ausführliche präklinische Untersuchungen stattfinden und dokumentiert werden. Dazu zählen auch Voruntersuchungen von Medikamenten in Zellkulturversuchen. Im nächsten Schritt werden Erkenntnisse im Tierversuch getestet. Und erst dann können auf einer rationalen Grundlage Studien am Menschen geplant werden.

Eine Besonderheit der Onkologie ist der Umstand, dass an klinischen Studien ausschließlich Patienten – und keine Probanden – teilnehmen können. Dies geht auf eine Zeit zurück, als in der Krebsbehandlung primär zytotoxische Substanzen (so genannte Zytostatika) eingesetzt wurden. Zytostatika sind jedoch zu toxisch, um sie einem Nicht-Krebspatienten zu geben. Sie können genschädigend wirken (Mutagenität), keimschädigend sein (Teratogenität) und verfügen selbst über ein krebsauslösendes Potenzial (Kanzerogenität). Mit dem zunehmenden Einsatz von neueren, zielstrukturorientierten Substanzen kommt es in diesem Bereich allerdings zu Veränderungen, und es werden inzwischen in begrenztem Umfang und unter besonderen Bedingungen auch Probanden für die Testung herangezogen.

Erster Schritt einer klinischen Studie ist die Phase I. Dabei ist es das Ziel, die Sicherheit und Tolerabilität von neuen Substanzen zu ergründen sowie die maximal einsetzbare, noch zumutbare Dosis für die jeweilige Substanz zu eruieren. Hat man eine entsprechende Dosis gefunden, die in weiterer Folge eingesetzt werden kann, ist der Zeitpunkt gekommen, die so genannte Phase II zu starten. Hier geht es vor allem darum, die Aktivität bzw. Effektivität von Substanzen zu ermitteln und natürlich weiter ausführliche Informationen über die Sicherheit bzw. Toxizität dieser Anwendungen zu erfahren. Weiters wird das Verhalten der Substanz im Organismus ergründet, das heißt, es werden pharmakokinetische Daten erhoben sowie zusätzlich pharmakodynamische Daten, d.h. Daten zu den Veränderungen (gewünschten sowie nicht-gewünschten), die die Substanz im Organismus verursacht. Wenn sich im Rahmen einer Phase II-Studie eine Substanz als wirksam, wenig schädigend bzw. als nebenwirkungsarm erwiesen hat sowie das Potenzial für Fortschritt zeigt, folgt die Phase III-Testung. In einer Phase III-Studie geht es dann meist darum, die therapeutische Überlegenheit eines neuen Medikamentes zu testen und dessen Toxizität im Verhältnis zum vorhandenen Standard (so es einen gibt) zu erforschen. Außerdem versucht man Daten zur Lebensqualität im Vergleich zum bisherigen Standard zu ermitteln, die Effektivität zu messen und Aspekte der Pharmakoökonomie zu beleuchten.

Werden klinische Studien auch im Bereich der targeted therapy bzw. der personalisierten Medizin angewendet?

Auf diesen neuen Gebieten sind aktuell zahlreiche klinische Studien im Einsatz, wobei die Zusammenhänge noch deutlich komplexer sind.

Die targeted therapy (oder auch zielstrukturorientierte Therapie) wird mittlerweile sehr konsequent verfolgt. Hier geht es darum, jene Elemente diagnostischer Natur nachzuweisen, von denen man weiß, dass sie entweder für die Prognose oder für das Ansprechen auf ein Medikament bedeutsam sind. Man versucht eine Zielstruktur – zum Beispiel einen bestimmten Rezeptor – zu identifizieren, gegen die ein spezifisches Medikament wirkt. Dann werden ausschließlich jene Patienten, die über ein derartiges Merkmal verfügen (wie z.B. einen Oberflächenrezeptor an einer Tumorzelle) mit dem Medikament konfrontiert, das gegen genau diesen speziellen Rezeptor wirksam sein soll. So gelingt es, nur Patienten mit einer sehr hohen Wahrscheinlichkeit eines möglichen Ansprechens einer entsprechenden Therapie auszusetzen und alle übrigen auszuschließen.

Die personalisierte Medizin ist in einem noch komplexeren Zusammenhang zu sehen. Da werden alle erdenklichen Einflussfaktoren auf genetischer oder epigenetischer Basis mit einbezogen und sogar der Stoffwechsel des individuellen Patienten betrachtet, um vorherzusagen, ob ein bestimmtes Medikament Wirkung zeigen könnte.

Für all diese Studien ist es notwendig, über eine jeweils aktuelle, detaillierte, tiefgehende Information über den Tumor und über den Tumorträger zu verfügen; das heißt, über bioptisch gesichertes Material oder auch Ersatzgewebe im Sinne von Blut oder so genannten zirkulierenden Tumorzellen.

Klinische Studie versus Routinebehandlung

Leider weiß man auch in der klassischen Routinebehandlung lediglich in einem unbefriedigend hohen Ausmaß, ob ein individueller Patient auf eine etablierte Therapie ansprechen wird. Die behandelnden Ärzte können nur nach der Gabe der Medikation sowie durch engmaschige Kontrollen feststellen, ob das Individuum von dieser Therapie profitiert. Selbst die Verträglichkeit lässt sich nur bis zu einem gewissen Prozentsatz vorhersagen. Dies relativiert das Unbekannte des Versuchssetting einer Studie.

Welchen Auflagen unterliegen klinische Studien?

Sämtliche Studien haben strenge Auflagen zu erfüllen. Sie müssen der Behörde gemeldet werden, von einer Ethikkommission genehmigt werden und auf der Basis international etablierter Regelungen durchgeführt werden.

Um den internationalen Erfahrungsaustausch im Sinne des Patienten zu fördern und Ergebnisse aus anderen Teilen der Welt zu berücksichtigen, hat ein Harmonisierungsprozess stattgefunden, der in „Gute Klinische Praxis (GCP)-Guidelines“ gemündet hat. Sie stellen den Rahmen für den Daten- und Ergebnisaustausch zwischen Gesundheitssystemen dar.

Wie passiert die Rekrutierung von Patienten für klinische Studien?

Üblicherweise werden geeignete Patienten innerhalb eines Spitals – entweder von der studienführenden Abteilung oder einer kollaborierenden Abteilung – zugewiesen. Oft entsteht der Vorschlag in einem Tumorboard, jenem Gremium an Ärzten, die strukturiert zusammenarbeiten (medizinische Onkologen insbesondere mit operativ tätigen onkologischen Disziplinen, Strahlentherapeuten, Pathologen etc.). In selteneren Fällen werden Patienten über relevante Medien oder Informationsmaterial angesprochen, wobei auch dieses Material strengsten ethischen bzw. juristischen Anforderungen genügen sowie von einer Ethikkommission genehmigt werden muss.

An wen kann sich ein Patient wenden, wenn er Zusatzinformationen haben möchte?

Patienten sollen ihre Behandler nach geeigneten Zusatzinformationen gezielt fragen. Darüber hinaus kann man sich an die Österreichische Krebshilfe wenden, die entsprechende Beratungen anbietet. Auch kann die Zweitmeinung eines Krebsspezialisten helfen, leichter eine Entscheidung zu treffen.

Univ.-Prof. Dr. Christian DITTRICH
3. Medizinische Abteilung-Zentrum für Onkologie und Hämatologie, Kaiser Franz Josef-Spital